Załącznik Nr 1
do Uchwały Nr XLVI -350/10
 Rady Powiatu Wołomińskiego
 z dnia 30 września 2010r.
………………………………….
(pieczęć organu prowadzącego szkołę/placówkę)

Wniosek o udzielnie dotacji na rok ………..

1. Dane szkoły/placówki: 
a) nazwa: .............................................................................................................................................................
b) typ i rodzaj szkoły/placówki/forma kształcenia: ………………………………………………….………… 
..............................................................................................................................................................................
c) adres: …………………...……………………………………………………………………………………
d) nr telefonu, faxu: .……………………………………………………………………………………………
2. Numer i data zaświadczenia o wpisie do ewidencji: ………………………………………………..……….
3. Numer i data decyzji o nadaniu uprawnień szkoły publicznej: ……………..…..………………………..….
4. Planowana liczba uczniów/wychowanków w roku kalendarzowym ………….. wynosi: 
a) styczeń - sierpień …………………
b) wrzesień - grudzień ………………
 - w tym planowana liczba uczniów/wychowanków niepełnosprawnych (w przypadku szkół z podaniem stopnia i rodzaju niepełnosprawności):
c) styczeń - sierpień …………………
d) wrzesień - grudzień ………………
5. Nazwa i numer rachunku bankowego szkoły/placówki, na który ma być przekazana dotacja:
…………………………………………………………………………………………………………………..
6. Dane organu prowadzącego szkołę/placówkę: ……………………………………………….………….......
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
7. Adres do korespondencji: ...............................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………..
Telefon: ……………………………………………………..

……………………………..
       (miejscowość, data)
……….…….................................................................
(pieczątka imienna i czytelny podpis osoby upoważnionej w imieniu organu prowadzącego szkołę/placówkę)